乳腺癌的治疗方法

一、疾病阶段情况

治疗是根据分期来考虑的，分期表明癌症进展的程度、癌症的性质和您的身体状况。

1、阶段

癌症进展的程度被分类为“阶段”。阶段一般用罗马数字书写，随着阶段进展到阶段I（阶段1）、阶段II （阶段2）、阶段III（阶段3）和阶段IV（阶段4），阶段越高表明癌症越严重。

乳腺癌的分期取决于癌症在乳腺内扩散的程度、是否有淋巴结转移、是否有远处转移（转移到其他器官，如骨或肺）（表1）。

表1：乳腺癌分期

2、癌症的性质

(1)组织类型

乳腺癌组织学主要是非浸润它分为癌症和浸润性癌症，乳腺癌的特征因其组织学而异，组织学类型是指癌症的类型，根据癌症组织在显微镜下的外观进行分类。

非侵入性癌症是位于乳腺导管内的肿瘤等，如果治疗得当，它不会扩散，复发也很少见。

侵袭性癌症是已经扩散到乳腺导管或小叶之外的癌症，最常见的浸润性癌是浸润性导管癌，还有特殊类型的乳腺癌（浸润性小叶癌、粘液性癌等）。

(2)病理分级

病理分级是根据显微镜下观察到的癌细胞的异型性（外观不良）程度将其分为三个等级，即1级至3级。病理分级包括核分级和组织学分级，在这两种情况下，分级越高（越差），转移或复发的可能性越高。

(3)亚型分类

亚型分类是在选择哪种药物适合药物治疗时用作参考的分类。

亚型分类是根据基因检测的结果来确定的，但通常使用比基因检测更容易的病理检测来检查癌细胞中的蛋白质，以便于分类。

检查的蛋白质是激素受体，HER2，Ki67，检查内容如下。

(4)基因突变

如果乳腺癌是BRCA1基因或BRCA2基因存在突变，可以考虑适当的药物治疗或预防性乳房切除术。

3、治疗选择

治疗是根据癌症进展程度、组织学类型、病理分级、亚型分类进行标准治疗，并综合考虑患者的意愿、生活环境、年龄等身体状况，医生会考虑并与您讨论。

您的医生可能会建议多种治疗方法。选择治疗方法时，如果您不确定，请务必首先咨询您的医生。如果您对选择治疗有任何疑虑或顾虑，可以咨询癌症咨询和支持中心。

(1)阶段0(阶段0)

根据癌症在导管或小叶内扩散的程度，进行部分（保乳手术）或全乳房切除术，如有必要，需要进行前哨淋巴结活检。部分乳房切除术手术后患者需进行放射治疗。如果对激素受体阳性乳腺癌进行部分乳房切除术，手术后可能会给予使用激素治疗药物的治疗。

(2)第一阶段至第三阶段A

进行部分或全乳房切除术，如果癌症很小，可以进行部分乳房切除术。部分乳房切除术后进行放射治疗。如有必要，可以在手术前后进行药物治疗。如果癌症很大或已经扩散，需要进行全乳房切除术。

手术后可以进行放射治疗或药物治疗，如果手术前通过药物治疗缩小了肿瘤大小，可以进行部分乳房切除术。在部分或全乳房切除术的情况下，如果有癌细胞转移到腋窝淋巴结，需要切除淋巴结。

(3)第三阶段B至第四阶段

药物治疗主要根据癌细胞的特性（激素受体的存在、HER2状态等）、身体状况以及患者的意愿来进行。在IIIB和IIIC期，根据药物治疗的有效性，可能会增加手术或放射治疗。在第四阶段，除了药物治疗外，还可进行治疗以缓解转移性癌症引起的特定症状。如果预计可以有效缓解症状，可以进行手术或放射治疗。即使癌症扩散到其他器官，也会被视为乳腺癌，因为癌细胞起源于乳腺癌。

癌症治疗可能会影响怀孕和分娩。如果患者将来想要孩子，在开始治疗之前，请咨询您的医生，看看是否可以保留怀孕的能力。

二、手术治疗

乳腺癌的主要治疗方法是手术切除肿瘤，除非明确癌症已发生远处转移。主要手术有“部分乳房切除术（保乳手术）”和“全乳房切除术”。如果在手术前知道自己的BRCA基因发生突变，手术选择可能会改变。

1、手术类型

(1)部分乳房切除术（保乳手术）

部分乳房切除术是一种切除部分乳房的外科手术，包括距离癌症1至2厘米的区域。该手术的目的是可靠地切除癌症并留下美观的乳房。通常在手术后进行放射治疗，以防止留下的乳房（保留乳房）复发。如果肿瘤较大，可以在术前使用药物治疗缩小肿瘤后进行手术。

可以在显微镜下检查切除组织的切边是否存在癌细胞，以确保癌症已被切除。如果确认癌症已被切除，将进行放射治疗（保乳照射）。这减少了剩余乳房复发癌症的可能性，治疗方法与全乳房切除术没有什么不同。

如果切缘发现癌症（切缘阳性），可以进行额外的切除或放射治疗。如果剩余的癌症部分很少，可以通过额外切除术保留乳房，但如果剩余的癌症部分较多，可能会改为全乳房切除术。

进行部分乳房切除术取决于多种条件，例如癌症的大小和位置、乳房的大小以及患者的意愿，咨询将进行手术的医生很重要。

(2)全乳切除术

全乳房切除术是一种切除整个乳房的外科手术，如果乳腺癌已扩散到大范围，或者乳房内的不同区域存在多种癌症，则需要进行此操作。

(3)腋窝淋巴结清扫术

腋窝淋巴结是腋窝内的淋巴结，如果通过术前触诊或影像诊断或术中前哨淋巴结活检确诊癌症已扩散至腋窝淋巴结，则进行腋窝淋巴结清扫术（切除淋巴结的手术）。切除淋巴结的面积和数量取决于转移的程度。

淋巴结清扫术是一种给身体带来沉重负担的外科手术，因为它可能导致淋巴水肿（淋巴液积聚在手臂和手上，导致肿胀）。因此，如果前哨淋巴结活检结果显示腋窝淋巴结没有转移，或者只有少量转移，则不进行腋窝淋巴结清扫。在这种情况下不进行淋巴结清扫对于是否会复发没有影响。

前哨淋巴结是癌细胞从乳腺内部进入淋巴管并随着淋巴液的流动而转移时最先到达的淋巴结，如果通过触诊或影像学确定腋窝淋巴结无转移，或不清楚有无转移，则术中会取一部分前哨淋巴结进行检查，称为前哨淋巴结活检。

(4)乳房再造

乳房切除手术后可以进行乳房重建手术。乳房重建是使用自体组织（取自您自己的腹部或背部的组织）或人造材料（例如硅胶）创建新的乳房。根据重建的时间，有两种类型：初次重建（与乳腺癌手术同时进行）和二次重建（数月至数年后进行）。

虽然很少见，但用自体组织重建时，移植的组织坏死使用假体材料进行重建，可能会导致植入物感染和乳房植入物相关的间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）等并发症。与您的医生讨论是否进行重建的决定，并根据他们的理解做出决定。

许多人害怕看到手术留下的疤痕。有些人一开始可能无法直接面对，手术后疤痕的颜色和形状会逐渐恢复，并与周围皮肤相适应。咨询您的护士或医生，您将能够在治疗后获得适合您的感受和状况的建议。

很多人可能想知道手术后应该穿什么样的内衣，旧内衣是否还能穿，请查看有关如何选择内衣的相关信息。

2、术后注意事项

乳腺癌手术后可能出现的症状包括手臂和肩膀活动困难以及淋巴水肿。咨询您的医生并将一些措施纳入您的日常生活中，例如康复。详细内容请参阅相关资料《乳腺癌治疗6.康复》和《乳腺癌治疗2.日常生活1)术后日常生活（手术治疗）》。

三、放射治疗

放射治疗是一种通过高能X射线照射来杀死或缩小癌细胞的治疗方法。

部分乳房切除术后，剩余的乳房组织通常会受到照射。即使已进行全乳房切除术，如果淋巴结已扩散，也可能需要对手术乳房的整个区域和锁骨上方进行放射治疗。通常每天照射一次，每周照射5次，持续约4至6周。

1、放射治疗的副作用

作为治疗期间或治疗后立即出现的副作用，暴露于辐射区域的皮肤可能会变红，类似于晒伤，并且可能会感到发痒或刺痛。皮肤表面可能会剥落或形成水泡，但在治疗完成后约两周内会逐渐恢复。

在部分乳房切除术后的放射治疗中，乳房可能会在照射后受损，几个月后，乳房可能会变得稍微坚挺并稍微缩小。当乳房受到辐射时，就会失去分泌乳汁的能力。

如果辐射到达肺部，可能会导致肺炎。如果您出现咳嗽或发烧等症状，请前往附近的医疗机构，告知医生您接受了放射治疗。

如果锁骨上方的区域受到照射，部分食道也可能受到辐射。在这种情况下，您可能会暂时感到喉咙不适或吞咽时疼痛，因此请避免饮酒、辛辣食物和其他刺激物以及过热的食物。

四、药物治疗

1、使用的药物

用于乳腺癌药物治疗的药物主要包括激素治疗药物、分子靶向药物、细胞毒性抗癌药物、免疫检查点抑制剂等。

使用哪种药物主要取决于乳腺癌的亚型分类。，关亚型分类和药物治疗的详细信息，请参阅下一节。

(1)激素治疗药物

激素治疗药物是阻断激素的分泌和功能并攻击利用激素生长的癌症类型的药物。

减少体内雌激素（女性激素）量的激素治疗药物有两类：LH-RH激动剂制剂和芳香酶抑制剂。抗雌激素药物是防止癌细胞吸收雌激素的激素治疗药物。

绝经前和绝经后女性体内产生雌激素的途径不同，因此应使用适当的药物。绝经前女性，使用LH-RH激动剂和抗雌激素药物，绝经后女性，使用芳香酶抑制剂或抗雌激素药物。

(2)分子靶向药物

分子靶向药物是通过靶向参与癌症生长的蛋白质、运输营养物质的血管，以及参与攻击癌症的免疫系统的蛋白质来攻击癌症的药物。在某些乳腺癌中，HER2与乳腺癌细胞增殖相关。如果病理检查结果为HER2阳性，则使用靶向HER2的分子靶向药物(以下称为抗HER2药物)进行治疗。

用于治疗乳腺癌的分子靶向药物通常与其他药物联合使用。

部分乳腺癌是遗传性的，已知致病基因如BRCA1和BRCA2 。如果您是HER2阴性、有BRCA1或BRCA2基因突变，被认为手术后复发风险较高、无法接受手术、或患有复发性癌症，则可以使用分子靶向药物。

(3)细胞毒性抗癌药物

细胞毒性抗癌药物是专注于细胞增殖机制，并通过干扰该机制的一部分来攻击癌细胞的药物。除癌细胞之外的正常生长的细胞也会受到影响。

当亚型分类为三阴性乳腺癌时，使用细胞毒性抗癌药物。在其他情况下，它可以与其他药物或放射治疗一起使用，具体取决于癌症的大小、转移方式、促进癌症生长的因素等。

(4)免疫检查点抑制剂

这种药物可以维持免疫系统攻击癌细胞的能力（防止癌细胞阻碍免疫系统），它可用于三阴性乳腺癌，免疫检查点抑制剂有时被归类为分子靶向药物。

药物治疗的副作用

潮热可能是激素治疗药物的副作用。开始激素治疗几个月后，症状会逐渐减轻，其他副作用包括生殖器症状（如生殖器出血）、骨骼症状（如骨密度下降）和关节疼痛，您还可能会出现抑郁或烦躁等症状。分子靶向药物有寒战、腹泻和皮疹等副作用，但副作用因药物而异。

细胞毒性抗癌药物不仅影响癌细胞，还影响正常细胞，副作用包括可以通过血细胞计数、肝功能、肾功能等检查发现的副作用，以及可以自行发现的口腔炎、恶心、脱发、腹泻等副作用。

副作用的存在和严重程度因人而异。最近已经开发出预防副作用的药物，可以预防恶心和呕吐。如果您担心副作用，请咨询您的医生、药剂师或护士。

2、根据乳腺癌的性质选择药物（亚型分类）

除了组织学类型和病理分级分类外，乳腺癌分类还包括基于癌细胞特征的亚型分类。亚型分类是在选择哪种药物适合药物治疗时用作参考的分类。下面列出了典型的药物，但在实际治疗中，会根据各种信息来选择药物。

(1)激素受体阳性乳腺癌

激素受体阳性乳腺癌具有因雌性激素而生长的特性，因此使用激素治疗药物有效。如果癌细胞具有快速生长的特点（HER2阴性、Ki67高），除了激素治疗药物外，还需要使用细胞毒性抗癌药物，分子靶向药物也可以一起使用。如果癌细胞的特点是生长缓慢（HER2阴性、Ki67低），激素治疗药物是首选治疗方法。

对于激素受体阳性且HER2阴性的乳腺癌，可以使用一种称为多基因检测的测试来决定是否使用细胞毒性抗癌药物。自2023年6月起，多基因检测不在保险范围内。

(2)HER2阳性乳腺癌

HER2 阳性乳腺癌采用抗 HER2 药物治疗，一般它与细胞毒性抗癌药物联合使用。

(3)激素受体阴性/HER2阴性乳腺癌（三阴性乳腺癌）

三阴性是指三个阴性（雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、HER2阴性），三阴性乳腺癌的特点是不具有由雌性激素（雌激素和黄体酮）引起的生长特性，并且不产生参与癌细胞生长的HER2，可使用细胞毒性抗癌药物治疗，也可以使用免疫检查点抑制剂。

3、药物治疗时机

如果进行手术，根据癌症的类型和状况，可以在手术前或手术后或手术前后给予药物治疗。

术前药物治疗的主要目的是在手术前缩小肿瘤，如果肿瘤太大而无法进行部分乳房切除术，可以通过药物治疗使癌症变小，也可以进行部分乳房切除术，根据术前药物治疗的治疗效果，术后可能会使用相同的药物，或者可能会改变药物的类型。术后药物治疗的目的是抑制检查无法发现的微小转移（微转移）和复发，彻底消除癌症。

使用细胞毒性抗癌药物或分子靶向药物的药物治疗，无论是在手术前还是手术后给予，对于乳腺癌的复发率和生存率都相同，术前和术后使用激素治疗药物的复发率和生存率差异尚不清楚。

五、姑息治疗/支持治疗

姑息治疗/支持治疗旨在缓解与癌症相关的精神、身体和社会困难，并减轻癌症本身引起的症状以及与癌症治疗相关的副作用、并发症和后遗症。 

六、康复

康复的目的是提高身体从癌症和癌症治疗的影响中恢复的能力，并维持和提高身体的剩余能力。它还被用作姑息治疗的一部分，以应对各种身心困难。

治疗期间和治疗后，体力活动的机会减少，身体机能下降。在医生的指导下进行力量训练、有氧运动、日常体育活动等康复活动被认为很重要。向您的医生询问您可以在日常生活中进行的训练练习。

建议在乳腺癌手术后或药物治疗或放射治疗期间进行以下康复治疗。

1、手臂和肩部手术后的康复

最好检查手术侧的手、手臂、肩关节的活动范围，以及伤口的紧绷和疼痛的感觉，并根据情况开始锻炼。从手术初期到术后一周左右进行锻炼，详细时间请咨询您的医生。由于出院前的时间通常很短，因此最好接受可以在家自行进行的培训指导。

2、运动预防淋巴水肿

如果在手术期间进行腋窝淋巴结清扫术或进行放射治疗，则更有可能发生淋巴水肿。为了预防淋巴水肿，建议好好护理皮肤并进行适度运动。

术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步等轻度运动，也可进行活动肩关节和肘关节的运动，以促进淋巴流动。如果您已被诊断患有淋巴水肿，请使用弹性绷带或衣服在施加压力的同时移动您的肩关节和肘关节。进行缓慢的动作，例如跳万岁舞、弯曲和伸直肘部以及用手重复动作。

七、转移器官的治疗

乳腺癌是一种容易转移到骨、肝、肺、脑等部位的癌症。如果癌症已经转移到远离原发部位的器官，也应该对相应器官进行治疗。

1、骨转移的治疗

如果疼痛剧烈，则进行镇痛药或放射治疗。如果存在骨折风险，可以根据转移位置进行骨科手术以预防骨折。除了乳腺癌的药物治疗外，药物也可用于减轻疼痛和骨折风险。

2、肝转移和肺转移的治疗

基本上都是采用药物治疗。如果不清楚乳腺癌是否已转移或肝脏或肺部有新形成的癌症，可以切除肺部病变或对肝脏病变进行活检以进行诊断。

3、脑转移瘤的治疗

放射治疗主要用于缩小已转移至大脑的癌症的大小并缓解疼痛。如果癌症已扩散到易于手术的单一位置，则可以通过手术切除，类固醇等药物也可用于改善症状。

八、复发时的治疗

复发是指治疗后明显消失的癌症再次出现。

乳腺癌复发有两种类型：局部复发，发生在接受手术一侧的乳房、周围皮肤和淋巴结；远处复发，由于远处转移到骨骼、肝脏等。

如果仅出现局部复发而没有远处复发，通过手术切除癌症以达到治愈的目的。如果乳房切除术后乳房皮肤癌症复发，并且之前未对同一区域进行过放射治疗，则在手术后进行放射治疗。如果部分乳房切除术后幸存的乳房发生癌症，通常会进行全乳房切除术。即使肿瘤在手术一侧乳房周围的淋巴结中复发，如果之前未对同一区域进行过放射治疗，手术后也会进行放射治疗。对于任何一种类型的手术，手术后都可以进行药物治疗。

即使癌症是局部区域复发，如果癌症难以切除，医生会进行药物治疗，如果可以切除，会考虑切除，也可给予放射治疗。

如果远处复发，即发生在远离乳房的其他器官的转移，则进行药物治疗。如果激素受体检测呈阳性，患者首先接受激素治疗药物治疗。分子靶向药物也可以一起使用。 HER2阳性患者接受抗 HER2药物和细胞毒性抗癌药物治疗。当激素治疗药物不再有效时，可以使用细胞毒性抗癌药物进行治疗。免疫检查点抑制剂可用于治疗三阴性乳腺癌。

用于治疗乳腺癌的药物有很多种，因此，如果一种治疗有效且没有副作用，请继续使用如果无效，请改用另一种治疗。

文章内容、数据，来源于日本国立癌症研究中心、论文、杂志等，仅供参考，不做诊疗依据。