结直肠癌的治疗方法

一、结直肠癌病情阶段

1、入侵深度

结直肠癌始于粘膜，并逐渐深入到大肠壁。浸润深度是一个术语，表示癌症扩散到结肠壁的深度。侵入深度由大写字母“T”后跟数字和小写字母表示。它被分类为Tis至T4b，数字越高，结直肠癌扩散得越深。

位于粘膜下层深处的癌症称为“早期癌症”，比粘膜下层更深的癌症称为“晚期癌症”。

2、疾病阶段

癌症进展的程度被分类为“阶段”。阶段一般用罗马数字书写，随着阶段进展到阶段I（阶段1）、阶段II （阶段2）、阶段III（阶段3）和阶段IV（阶段4），阶段更高表明癌症越严重。

结直肠癌的分期范围为0期至IV期，根据浸润深度以及有无淋巴结转移或远处转移来确定（表1）。

表1：结直肠癌的分期

3、治疗选择

治疗以标准治疗为基础，综合考虑患者的意愿、生活环境、年龄等身体状况，并与主治医生讨论后决定。

在0到3阶段，主要步骤是确定癌症是否可以切除，如果可以，建议进行内镜治疗或手术。对于复发风险较高的III期或II期病例，建议术后进行药物治疗。

在第四阶段，确定是否可以切除已经扩散到其他器官（远处转移）的癌症。如果远处转移灶和原发肿瘤均可切除，建议手术治疗。即使远处转移可以切除，如果原发肿瘤无法切除，一般也推荐药物治疗、放射治疗等非手术治疗。如果远处转移病灶无法切除，但原发肿瘤可以切除，并且有原发肿瘤引起的症状，建议对原发肿瘤进行手术。

可能转移的部位包括肝脏、肺、腹膜、大脑和骨骼。肝和肺转移的治疗包括手术、药物治疗和放射治疗。如果转移部位可以切除，则可以进行手术，无法通过手术切除时如果药物治疗有效，也可以通过手术切除，脑转移的治疗包括手术和放射治疗。

癌症治疗可能会影响怀孕和分娩，如果将来想要孩子，在开始治疗之前请咨询您的医生，看看是否可以保留您怀孕的能力。

二、内窥镜治疗

这是一种使用内窥镜从大肠内部去除癌症的方法。当癌症不太可能扩散到淋巴结并且其大小和位置可以通过技术手段切除时，就需要进行治疗。就癌症深度而言，这是仅扩散到粘膜下层的癌症（1毫米）。

虽然这种治疗对身体的压力较小，比开放手术更安全，但它会导致出血和穿孔等不良现象，是否需要住院治疗取决于患者病情。

对切除的病灶进行病理检查，以确认组织类型和癌症扩散的程度。如果确定存在复发或淋巴结转移的风险，需要进行额外的手术。

1、切除方法

切除方法包括内镜息肉切除术、内镜粘膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）。治疗方法根据外观和预测的癌症扩散程度来确定。

(1)内窥镜息肉切除术

主要针对茎部凸起、形状像蘑菇的病灶，从内窥镜末端取出一根称为圈套器的细环形金属丝，将圈套器挂在茎上，挤压病变部位，利用高频电流将其烧毁。对于没有茎的1cm以下的小息肉，主要采用一种称为冷息肉切除术的方法，即不使用高频电流，直接用圈套器将息肉切除。

(2)内镜下黏膜切除术(EMR)

如果病灶无蒂且有轻微隆起，则很难使用圈套器，可在病灶下方注射生理盐水等，然后切除病灶，包括其周围的正常粘膜。

(3)内镜粘膜下剥离术(ESD)

这种治疗主要用于使用EMR难以去除的大病灶，这是一种将生理盐水或透明质酸钠注射到病灶粘膜下层以提起肿瘤，然后用高频刀逐渐切开病灶周围并切除的方法。与EMR相比，治疗时间更长，出血和穿孔的风险也稍高。

2、内镜治疗的并发症

治疗后可能会发生出血或穿孔，治疗期间的出血通常很少。

如果发生出血，您可能会出现血便。发生穿孔时，可能会出现腹痛、发烧等症状。如果您发现治疗后身体状况有任何变化，您应该告诉您的医生。

三、手术（手术治疗）

如果通过内窥镜治疗难以切除癌症，可以进行手术。手术不仅涉及切除癌变区域，还涉及癌症可能已扩散的肠道和淋巴结。如果癌症已扩散到附近的器官，这些器官也会被切除。肠被移除后，剩余的肠被重新连接。如果无法连接肠道，则在腹部创建人工肛门。

1、结肠癌手术

为了同时切除癌症周围的淋巴结，将距离癌症部位约10厘米的肠道切除。切除肠道的面积根据癌症的位置而定，方法包括回盲部切除术、右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术和乙状结肠切除术。如果无法切除癌症，可以进行手术以绕道让粪便流动（绕道手术）或创建人工肛门。

2、直肠癌手术

直肠位于骨盆内深而狭窄的区域，被前列腺和前列腺包围，出口与肛门相连。根据直肠癌的部位和进展情况，选择局部直肠切除术、前切除术、直肠截肢术、括约肌间直肠切除术等合适的方法。

根据癌症的位置，肛门可能会留在原处或可能会创建人工肛门。此外，直肠周围还有调节泌尿和性功能的自主神经。如果癌症尚未扩散至植物神经附近，则需进行保留植物神经的手术（植物神经保留手术），以尽量减少术后功能障碍。

(1)直肠局部切除术

当仅需要切除癌症及其附近区域时，例如在早期癌症的情况下，如果癌症非常靠近肛门，则经肛门手术涉及直接切除癌症或用内窥镜观察癌症。进行靶向切除。此外，还有称为经骶骨切除术和经括约肌切除术的方法，其中通过在患者面朝下的情况下将手术刀插入臀部，从骶骨（骨盆后部的骨头）一侧切除癌症。

(2)前路切除术

这种方法包括从腹部切开一个切口，取出癌变的肠道，然后将其缝合在一起。高位前切除涉及缝合直肠上段（腹膜内翻上方）的肠切口，低位前切除涉及缝合直肠下段（腹膜内翻下方）的肠切口。低位前切除期间可能会进行临时结肠造口（造口）。

(3)直肠截肢

对于肛门附近的直肠癌，将直肠和肛门一起切除，并进行永久性结肠造口，以彻底治愈癌症。老年人收紧肛门（肛门括约肌）的肌肉力量通常会下降，即使癌症远离肛门，也可能会建议进行结肠造口术。即使仅切除直肠而保留肛门完整，也可以进行哈特曼手术以在不缝合肠道的情况下进行结肠造口。

(4)括约肌间直肠切除术（ISR）

即使是靠近肛门的下位直肠癌，如果可以切除肿瘤，并且术后有望维持肛门功能，则只需切除部分肛门括约肌以保留肛门，并进行永久性结肠造口手术或许可以避免这种情况。据报道，随着癌症浸润深度的增加，复发率也会增加，并且手术后排便功能可能会下降，因此是否可以进行手术应在仔细咨询医生后决定。

许多人在腹部进行结肠造口时会感到焦虑。造口乍一看可能会很痛，但造口中没有传递疼痛的神经，因此排便或触摸造口时不会感到任何疼痛。

您将与护士一起练习如何处理您的粪便以及如何在手术后护理它。用于储存粪便的造口袋经过了防臭处理，所以除了在厕所里处理粪便时几乎没有任何气味，一旦习惯处理就不会泄漏。您也可以过正常的生活，如工作、外出、轻微运动、洗澡等。

3、腹腔镜下颌手术/机器人辅助手术

在腹腔镜手术中，用二氧化碳使腹部膨胀，并在进行手术时使用内窥镜（腹腔镜）观察腹部内部。腹腔镜手术由于腹部的切口（切口）比开腹手术小，因此具有术后疼痛少、恢复快的优点，但手术时间往往比开腹手术长。手术的难度取决于癌症的位置、您的体型以及之前的手术史，因此请仔细咨询您的医生以决定是否进行腹腔镜手术。

与腹腔镜手术类似，还有机器人辅助手术，其中用二氧化碳使腹部膨胀，并插入内窥镜和多关节机器人臂来进行手术。与腹腔镜手术相比，预计将有可能进行更精细的手术。长期治疗结果尚未完全了解，请与您的医生讨论是否可以进行机器人辅助手术。

4、术后并发症

缝合失败、伤口感染、肠梗阻等情况都可能发生。如果出现并发症，将根据具体情况进行治疗。

(1)缝合失败

肠道缝合在一起的接缝（吻合术）肠内容物渗漏。腹膜炎（覆盖腹腔内部和器官表面的膜发炎）发生在周围区域，导致发烧和腹痛等症状。在连接靠近肛门的组织的手术中，例如在直肠癌的情况下，缝合失败比其他位置更容易发生。如果感染或炎症较轻，可以通过停止饮食或接受静脉注射治疗来治愈，但如果出现腹膜炎症状，一般规则是进行第二次手术以清洁腹部内部并进行结肠造口。

(2)肠梗阻

肠梗阻部分是由肠道炎症引起，是指由于不应该粘在一起的地方粘在一起等因素导致肠道通过变得困难的情况。患者可出现排便困难、气体流失、胃痛和恶心、呕吐等症状，在大多数情况下可以通过静脉滴注或通过鼻子将管子插入胃或肠以排出胃和肠道液体来治愈，但有时可能需要手术。

(3)泌尿系统疾病

根据手术的种类，控制排尿的植物神经可能会受到影响，出现没有排尿欲望、排尿后也没有清爽感等症状。您也可能无法排尿。尽管药物治疗通常会改善病情，但可能需要进行导尿术（一种将称为导管的细管通过尿道插入膀胱以收集尿液的手术）。最好咨询您的医生，并在必要时去看泌尿科医生。

(4)排便障碍

手术后，由于肠道切除或粘连的影响，可能会出现排便不规律、腹泻、便秘、产气困难、腹胀等症状。在大多数情况下，症状会在手术后一两个月内消退。

直肠癌手术后，您可能会每天多次感到有排便的冲动。如果您腹泻，请多喝水以避免脱水。您的医生可能会开一种抗肠道药物。

如果您的胃因难以产生气体而肿胀或便秘，那么温暖胃部、按摩胃部和多喝水就很重要。您的医生可能会开泻药（软化粪便的药物）。如果您没有排便或排气，则可能是肠梗阻的征兆。

(5)对性生活的影响

由于骨盆内有与性功能相关的神经，男性在直肠癌手术后可能会出现勃起功能障碍或射精功能障碍等性功能障碍。对于女性来说，感觉可能会减弱，但这不是一个大问题。这是很多人都会遇到的问题，在某些情况下，功能可以通过治疗恢复，所以不要害羞并咨询您的医生。

四、药物治疗

结直肠癌的药物治疗有两种类型：

1、为防止手术后复发而进行的“辅助化疗”。

2、当癌症难以通过手术切除时，为减轻症状而进行的“针对不可切除的晚期/复发性结直肠癌的药物治疗”。

结直肠癌药物治疗中使用的药物包括细胞毒性抗癌药物、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂等，治疗包括单独或联合静脉内或口服施用这些药物。

细胞毒性抗癌药物是通过干扰细胞增殖的某些机制来攻击癌细胞的药物，分子靶向药物是通过靶向参与癌细胞生长的蛋白质来攻击癌症的药物。免疫检查点抑制剂是维持免疫系统攻击癌细胞能力的药物（防止癌细胞阻碍免疫系统）。

药物治疗中使用多种药物组合。使用的药物类型、治疗目的、癌症和器官功能的状况、药物治疗可能出现的副作用、是否需要静脉滴注和住院治疗，以及去医院的频率由医生讨论并决定。

1、辅助化疗

为防止术后复发，推荐用于复发风险高的III期或II期结直肠癌。辅助化疗使用口服或静脉注射的细胞毒性抗癌药物。口服药物和静脉滴注可同时使用。一般需要 6 个月，但根据癌症的情况和所用药物的类型，可能会在 3 个月内完成。

2、不可切除的晚期/复发性结直肠癌的药物治疗

当诊断出癌症难以通过手术切除时进行，目的是使癌症变小，以便可以进行手术，抑制癌症的进展，延长生命并减轻症状。尽管仅靠药物治疗很难完全治愈该疾病，但众所周知，药物治疗可以延长生存期并提高生活质量（QOL）。

是否可以接受药物治疗，是参考以下情况，判断是否适合、有问题、不适合。

(1)至少能走路，能照顾自己。

当满足这些条件并且与一线细胞毒性抗癌药物或分子靶向药物联合使用没有问题时，该药物即为“适应症”。 “有问题”的情况意味着这些条件没有完全满足，因此虽然很难使用与“指定”情况相同的药物，但可以接受适合身体状况的药物治疗和器官功能。如果你的身体状况不好，主要器官功能不好，或者有其他严重疾病，就会被判定为“不适合”。

对于结直肠癌，建议在开始初级治疗前，先进行检测（RAS基因检测、BRAF V600E基因检测、MSI检测），检查癌组织的基因，根据结果考虑治疗。治疗以MSI检测为基础，分为MSI高（修复基因损伤的功能难以发挥作用）的病例和不能发挥MSI高的病例。

除此之外，HER2人们还认为测试是否存在参与癌细胞增殖的蛋白质是适当的。

药物治疗包括多种方案（规定药物剂量、用法和治疗周期的治疗计划）。从一线治疗开始，如果治疗效果下降或者副作用太强，难以继续治疗，会继续其他方案，比如二线、三线等在。可用的治疗水平取决于个人的情况。

(1) 对于MSI高

推荐免疫检查点抑制剂作为一线治疗。

对于二线治疗，考虑将一线治疗中未使用的细胞毒性抗癌药物与分子靶向药物相结合的多种方案。如果不使用免疫检查点抑制剂作为一线治疗，则可以使用免疫检查点抑制剂作为二线治疗。

三线及以后的治疗中，要么是二线治疗之前没有使用过的细胞毒抗癌药或者分子靶向药，要么是细胞毒抗癌药和分子靶向药联合的多种方案中我都会考虑。如果二线治疗前未使用免疫检查点抑制剂，则可在三线治疗后使用免疫检查点抑制剂。

(2) 如果不是MSI-High

对于一线治疗，无论RAS基因检测和BRAF V600E基因检测结果如何，我们都会考虑细胞毒性抗癌药物和分子靶向药物联合的多种方案。如果RAS基因检测或BRAF V600E基因检测未发现基因突变，且癌症位于降结肠、乙状结肠或直肠，则可以采用仅含分子靶向药物的治疗方案。

对于二线治疗，考虑将一线治疗中未使用的细胞毒性抗癌药物与分子靶向药物相结合的多种方案。如果通过RAS基因检测或BRAF V600E基因检测检测到基因突变，并且如果不单独使用分子靶向药物作为一线治疗，则可以仅使用分子靶向药物作为二线治疗。

三线及以后的治疗中，要么是二线治疗之前没有使用过的细胞毒抗癌药或者分子靶向药，要么是细胞毒抗癌药和分子靶向药联合的多种方案中我都会考虑。此外，如果RAS基因检测或BRAF V600E基因检测检测到基因突变，并且二线治疗前未进行分子靶向药物治疗，则可以在第三线治疗时进行分子靶向药物治疗。

3、药物治疗的副作用

细胞毒性抗癌药物会产生副作用，因为它们不仅影响癌细胞，还影响正常细胞。副作用包括不适、恶心/呕吐、食欲不振、便秘、腹泻、口腔炎和手脚部分发红。有些症状是您自己可以注意到的，例如刺痛或麻木（手足综合症），以及可以通过测试发现的副作用，例如白细胞减少、血小板减少、贫血和病情恶化肝肾功能。

虽然副作用的程度因人而异，但为了预防副作用而开发了药物，可以减轻恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状。

分子靶向药物和免疫检查点抑制剂具有多种副作用。在开始治疗之前，请务必向您的医生咨询您正在接受的药物治疗，例如何时以及可能出现哪些副作用、如何应对以及您应该特别注意哪些症状。

五、免疫疗法

免疫疗法是一种利用免疫系统的力量来攻击癌症的治疗方法。截至2022年10月，唯一被证明有效的结直肠癌治疗方法是在MSI高病例中使用免疫检查点抑制剂。使用免疫检查点抑制剂也是药物治疗的一种，有关使用免疫检查点抑制剂的治疗信息，请参阅相关信息“结肠癌（结肠癌/直肠癌）药物治疗”。

请注意，没有其他免疫疗法被证明对结直肠癌有效。

六、放射治疗

主要是进行“辅助放射治疗”以抑制直肠癌在盆腔内的复发，“姑息放射治疗”则用于缓解癌症复发或转移引起的症状，如疼痛、恶心、呕吐等。

1、辅助放疗

针对可以切除的直肠癌，可以在手术前进行（术前照射），主要是为了防止骨盆复发，它经常与药物治疗结合使用。

2、姑息性放射治疗

用于改善直肠癌等骨盆肿瘤引起的疼痛、出血、排便，预防骨转移引起的疼痛和骨折，改善转移引起的恶心、呕吐、头晕等神经症状。根据转移瘤的数量和大小，脑转移瘤的放射治疗可分为对整个大脑进行放射的全脑放射治疗，和将放射线集中在转移部位的立体定向放射治疗。

3、放射治疗的副作用

放射治疗有两种类型的副作用：在放射治疗期间发生的副作用（早期并发症）和治疗结束后数月至数年发生的副作用（晚期并发症）。根据照射区域的不同，可能会产生各种副作用。

治疗期间出现的副作用包括感觉疲倦、恶心、呕吐、食欲不振、皮炎（类似于晒伤）和白细胞减少。照射头部可能引起头痛、恶心、脱发等，照射腹部、骨盆则可能引起腹泻、腹痛等。

治疗后一段时间出现的副作用包括肠道和膀胱出血、膀胱炎/肠炎、频繁排便、频繁排尿以及连接邻近器官瘘管。

七、复发时的治疗

复发是指治疗后明显消失的癌症再次出现，复发不仅指癌症在原发部位或原发部位附近重新出现，而且还指发现癌症已转移到另一个器官。结肠癌可在肝脏、肺部、局部（癌症所在区域周围）、腹膜、淋巴结、有时在吻合处（手术期间将肠道缝合在一起的关节）复发。

癌症越晚期，复发率越高。如果癌症被完全切除，残留在粘膜内的癌症不太可能复发。I期复发率约为6%， II期约为15% ， III期约为30%。约85%的复发病例在术后3年内发现，95%以上在5年内发现。

治疗方法主要有手术、药物治疗、放射治疗等。即使复发，每个人的情况也不同，所以治疗方法和后续护理也会根据情况而定。

当只有一个器官复发并且可以完全切除时，可以考虑手术。如果两个或多个器官复发并且每个都可以切除，则可以考虑手术。如果无法切除，则根据身体状况和复发部位，建议药物治疗、放射治疗或对症治疗。

如果吻合口复发或局部复发，可能通过手术治愈。如果您的肠道因癌症复发而阻塞，您也许可以通过搭桥手术或进行结肠造口术来进食。

八、姑息治疗/支持治疗

姑息治疗可以缓解与癌症相关的精神、身体和社会困难。

支持治疗是指预防、治疗和护理，以减轻癌症本身引起的症状以及与癌症治疗相关的副作用、并发症和后遗症。

对于结肠癌，如果肠道被癌症阻塞，可以使用称为支架的管状装置来缓解症状，以避免紧急手术或药物治疗等治疗。

九、康复

康复的目的是提高身体从癌症和癌症治疗的影响中恢复的能力，并维持和提高身体的剩余能力。它还被用作姑息治疗的一部分，以应对各种身心困难。

治疗期间和治疗后，体力活动的机会减少，身体机能下降。在医生的指导下进行力量训练、有氧运动、日常体育活动等康复活动被认为很重要。向您的医生询问您可以在日常生活中进行的训练练习。

文章内容、数据，来源于日本国立癌症研究中心、论文、杂志等，仅供参考，不做诊疗依据。