前列腺癌的治疗方法

一、阶段选择

治疗是根据分期来考虑的，分期表明癌症进展的程度、癌症的性质和您的身体状况。

1、阶段分类

表1：前列腺癌TNM分类

2、前列腺癌的风险分类

NCCN（国家综合癌症网络）风险分类主要用于前列腺癌风险分类。前列腺癌初始治疗的选择根据其是否转移而有很大差异。非转移性前列腺癌分为局部癌症（癌症保留在前列腺内）和局部晚期癌症（癌症已扩散到前列腺外）。患者分为极低风险、低风险、中等风险和高风险。使用三个因素（原发肿瘤的扩散：T分类、癌症分级：格里森评分、PSA 值、针吸活检、PSA 密度）。局部晚期癌症可能被认为风险非常高，治疗方案各不相同，具体请咨询专业医生。

格里森评分是用于确定癌症恶性程度（癌症生长和扩散的难易程度）的评分。前列腺癌的组织学类型按恶性程度从高到低的顺序分为模式3至模式5（格里森分类），但由于不同恶性肿瘤的癌症常常同时发生，因此最常见的组织学类型是第二常见的组织类型添加图案并用于确定恶性程度。这称为格里森评分，分为6至10级。6分被认为是低级别癌症，7分被认为是中级别癌症，8到10分被认为是高级别癌症。

3、治疗选择

监测治疗即在不治疗的情况下观察进展情况，适用于一些局部超低风险、低风险和中风险的病例。局部治疗可能是MRI图像上可见的低至中风险癌症的一种治疗选择。

“手术”和“放射治疗”均适用于局部癌症（极低风险至高风险）和局部晚期癌症（极高风险），并根据医疗状况选择治疗方法。低风险“手术”、“淋巴结”解剖不进行“扩大淋巴结清扫术”，但对于中度至极高风险的患者，“扩大淋巴结清扫术”也是一种选择。另外，对中危至极高危患者进行放射治疗时，建议联合内分泌治疗（激素治疗）。对于极高危患者，多种治疗方法相结合的多学科治疗是主要重点。

在低至极高风险的情况下，可以单独使用内分泌治疗（药物治疗）。对于已经转移的癌症，考虑内分泌治疗和细胞毒性抗癌药物治疗。

您的医生可能会建议不止一种治疗方案。选择治疗方法时，如果您不确定，请务必首先咨询您的医生。

最终的治疗方法是手术和放射治疗，但对于前列腺癌，有多种治疗方法，每种方法都有优点和缺点。这同样适用于其他治疗，包括同时给予两种或多种治疗（联合治疗）。

治疗可能会影响您的生殖能力，如果您希望将来要孩子，请在开始治疗之前咨询您的医生，看看是否可以保留您的生育能力。

二、监测治疗

前列腺癌若可以早期发现，进展时没有症状，并且最终不会导致死亡。对于确定不需要立即开始治疗的癌症，可以采用监测治疗来观察癌症在不治疗的情况下的进展情况。通过不过度治疗，您可以避免泌尿系统疾病和性功能障碍等并发症，以及治疗可能导致的生活质量 (QOL) 下降。随访期间，会定期进行PSA检测和活检，如果有病情恶化的迹象，会考虑开始治疗。

监测治疗包括每 6 个月进行一次直肠检查，并在前2年每3个月测量PSA水平，此后每6个月检查增加率。如果满足某些标准，例如PSA值翻倍的时间（PSA倍增时间）为10年或更长并且活检没有问题（再活检），则继续随访。活检在第1年、第4年、第7年和第10年进行，此后每5年进行一次。活检前可进行MRI扫描。

当T2或更低、Gleason评分为7或更低、并且PSA值和PSA密度符合一定标准时，适合进行监测治疗，但是否进行监测治疗以及是否继续监测治疗取决于患者的意愿和其他因素。

三、局部治疗

前列腺癌的局部治疗，也称为“前列腺癌局部治疗”，是一种介于监测治疗和手术等根治性治疗之间的治疗方法。目的是通过保留身体功能同时保留尽可能多的正常组织来维持治疗和生活质量 (QOL)。它可能是针对低至中风险癌症的一种治疗选择，这些癌症局限于前列腺的一部分，并且可以在 MRI 图像上看到。

局部治疗的方法有多种，但截至2024年5月，保险仅承保“永久插入近距离治疗”。高强度聚焦超声治疗（HIFU）应用于先进医疗，冷冻疗法应用于医生发起的临床试验，微波凝固疗法应用于临床试验，临床试验正在以覆盖为目标不断推进靠保险。

目前很难评估疗效和安全性，因为可用的治疗方法多种多样，并且没有既定的治疗后疗效评估标准。咨询您的医生以确定治疗方法很重要。

四、手术治疗

在手术过程中，前列腺和精囊被切除，然后进行根治性前列腺切除术，连接膀胱和尿道。此时，前列腺周围的淋巴结也可能被切除（淋巴结清扫术）。当癌症局限于前列腺内并且根据您的健康状况确定您至少还有 10 年的生存时间时，建议进行手术，但当癌症已扩散到前列腺囊外时，也建议进行手术。

手术方法包括开放手术、腹腔镜手术（腹腔镜手术）和机器人手术，但近年来机器人手术不断增加。

1、开放手术（耻骨后前列腺切除术）

开放手术是采用全身麻醉和硬膜外麻醉相结合，通过下腹部垂直切口进行的手术。

2、腹腔镜手术（腹腔镜前列腺癌根治术）

腹腔镜手术是在下腹部打2至6个直径约5至12毫米的小孔，插入特殊的相机和器械，然后用二氧化碳气体使腹部膨胀的手术。比开放手术出血少创建因为较小，据说对身体的压力较小，术后恢复也较快。

3、机器人手术（机器人辅助前列腺癌根治术）

机器人手术需要在下腹部打5到6个8到12毫米的小孔，通过这些小孔安装精密摄像头和钳子这是使用手术机器人远程进行的手术可以在观看放大的屏幕的同时进行精确的手术。与开放手术或腹腔镜手术相比，机器人手术在癌症残留率或复发率方面没有任何差异，但与开放手术相比，它需要更少的失血和更短的住院时间，并且比腹腔镜手术更精确。具有诸如能够进行外科手术等优点。

4、术后并发症

术后主要并发症有尿失禁、性功能障碍、腹股沟疝气等。

(1)尿失禁

由于前列腺和调节尿液排泄的尿道括约肌彼此靠近，根据癌症侵袭的程度，尿道括约肌可能会在手术过程中受损，手术后尿道可能会立即变得不那么紧绷，尿液可能会漏出。为了防止这种情况发生，尝试尽可能地保留神经和尿道括约肌，但很难完全防止这种情况发生。大多数情况下，尿失禁会在手术后持续几个月，但大约六个月后病情会恢复到不影响日常生活的水平。底治愈它可能很困难。

(2)性功能障碍

手术后，可能出现勃起功能障碍。勃起功能障碍的完全恢复通常很困难，尽管这取决于神经保留的程度、年龄、术前勃起能力等。口服药物可能可以有效治疗神经保留手术后发生的勃起功能障碍。

由于精囊被切除，输精管被切断，手术后您将无法射精。然而，即使精液没有射出，射精的感觉可能仍然存在。

(3)腹股沟疝气

手术后可能会出现腹股沟疝气，腹股沟疝气是一种肠道和其他内脏器官从腹股沟（脚的腹股沟）突出到皮肤内侧的疾病，并且在许多情况下腹股沟周围的下腹部肿胀（如果您仰卧或仰卧）丰满度恢复。可能会出现下腹部不适、疼痛、阴囊肿大等症状。腹股沟疝气常发生在手术后2至3年内。

五、放射治疗

放射治疗是使用辐射或电子束来破坏癌细胞并缩小癌症大小的治疗方法。放射治疗主要有两种类型：外部放射治疗和间质放射治疗。方法有很多种，每种方法在治疗周期和副作用方面都有各自的特点。

对于恶性程度较高的中危或高危癌症，可在放射治疗的同时或前后给予内分泌治疗（激素治疗）。

1、体外放射治疗

外部放射治疗是一种从体外向前列腺传送放射线的方法。近年来，出现了一种称为调强放射治疗（IMRT）的方法，通过使用计算机严格控制照射区域，可以减少对周围器官（如直肠和膀胱）的放射剂量。治疗前列腺癌所需的剂量每天一次，每周5次，需要大约7至8周的时间，但最近每剂的放射剂量有所增加，治疗周期也有所缩短。小分部辐照也在进行中。

还有一种称为立体定向放射治疗的方法，将剂量从各个方向集中到靶标上，很多情况下可以在5次左右的短时间内完成治疗。

还有使用粒子束的粒子束治疗（质子束、重离子束）。当X射线照射到身体时，最大剂量发生在身体表面附近，但对于粒子束，最大剂量发生在身体深处，例如有癌症的地方，因此正确调整这一点很重要这使得剂量能够有效地集中在癌症上。截至2024年5月，日本有26家设施能够进行粒子束治疗，包括质子束和重离子束。

外照射放射治疗的主要副作用分为急性副作用（3个月内发生的副作用）和此后发生的晚期副作用。常见的急性副作用包括尿频以及排尿和排便时疼痛。晚期副作用包括排便时出血、尿中带血和勃起功能障碍。晚期副作用可能需要数年时间才能治愈，但不太常见且很少严重。

2、间质放射治疗

间质放射治疗是将装有密封放射源（放射源）的小型圆柱形容器放置在前列腺内部并从体内进行照射的方法。由于放射源靠近癌组织，很难移动其位置，并且可以发出高剂量的放射线。外部放射治疗也可用于相对恶性的中危或高危癌症。

因良性前列腺增生而接受前列腺切除手术的人不能接受间质放射治疗。如果前列腺太大，源可能无法植入，因为它的一部分隐藏在耻骨后面。在这种情况下，可以首先进行内分泌治疗（激素治疗）以缩小前列腺的大小。

间质放射治疗的主要类型是永久植入放射源的方法（永久插入低剂量率近距离放射治疗[LDR]）和暂时植入放射源的方法（高剂量率间质放射治疗[LDR]） HDR（高剂量率近距离放射治疗）。

在永久性插入近距离放射治疗中，会使用麻醉剂并使用特殊机器进行治疗，同时使用超声波进行监测。会阴放射源被植入前列腺（阴囊和肛门之间）。在植入放射源后约六个月内，请避免将婴儿抱在腿上或与孕妇长期接触。嵌入的放射性物质不需要去除，因为剂量将在大约一年内减少到初始剂量的约1%。虽然辐射源仍然留在你的体内，但它对你周围的人已经影响不大。

有报告称，结合永久性插入近距离放射治疗、外照射放射治疗和内分泌治疗（三联治疗）的治疗优于结合外照射放射治疗和内分泌治疗的治疗。也有报告称，酒精水平升高会导致酒精中毒。更多副作用。请与您的医生讨论您的治疗方案。

高剂量率间质放射治疗涉及将细管暂时插入前列腺并将放射源插入管中。尽管具体情况因设施而异，但治疗通常分为几个疗程，插入管子时您需要休息。

外部放射治疗有许多与排便相关的副作用，而间质放射治疗有许多与排尿相关的副作用。治疗后3个月左右，可能出现排尿困难、尿频。在接下来的一年左右的时间里，排尿的副作用会逐渐减少。

此外，根据年龄的不同，勃起功能障碍的发生程度可能与手术（保留神经的根治性前列腺切除术）或外部放射治疗相同，精液量也会减少。

六、药物治疗

前列腺癌的主要药物治疗包括内分泌治疗（激素治疗）和使用细胞毒性抗癌药物的治疗。内分泌治疗使用激素治疗药物，抑制激素的分泌和功能，并攻击利用激素生长的癌症类型。细胞毒性抗癌药物是通过关注细胞增殖机制并干扰该机制的一部分来攻击癌细胞的药物。

根据病情和治疗状况，可以进行基因检测，根据结果，可以进行分子靶向药物或免疫检查点抑制剂治疗。

1、内分泌治疗（激素治疗）

由于睾丸和肾上腺分泌的雄激素（雄性激素）的作用，前列腺癌有进展的趋势。内分泌治疗是一种使用阻断雄激素分泌和功能的药物来抑制前列腺癌生长的治疗方法。当手术或放射治疗难以进行或癌症已扩散到其他器官时，使用内分泌治疗。转移是指癌细胞通过淋巴或血流转移到另一个器官并在那里生长。前列腺癌常转移至骨骼和淋巴结，也可转移至肺部和肝脏。内分泌治疗也可以在放射治疗之前、期间或同时进行。

内分泌治疗以雄激素阻断治疗为主，使用LH-RH（黄体生成素释放激素）激动剂和LH-RH拮抗剂，以及抗雄激素药物和新型雄激素受体信号抑制剂（ARSI）等。

近年来，出现了多种新型雄激素受体信号抑制剂（ARSI），它们比传统抗雄激素药物更强烈地抑制雄激素受体的功能，扩大了治疗选择，并因其早期使用而受到关注（稍后描述）。

如果长期持续内分泌治疗，治疗效果就会减弱，即使体内几乎没有雄激素，也会出现病情复发的“复发”（去势状态）。如果病情复发，可以使用女性激素药物或肾上腺皮质激素药物，但这些药物也逐渐变得不太有效。内分泌治疗是一种有效的治疗方法，但仅用这种疗法很难治愈前列腺癌。

经诊断内分泌治疗效果较差的癌症称为去势抵抗性前列腺癌。对于去势抵抗性前列腺癌，根据治疗史和敏感性状态，可以单独或联合使用新型雄激素受体信号抑制剂（ARSI）和细胞毒性抗癌药物等药物。关于复发时的治疗，另请参阅相关信息“前列腺癌治疗10.复发时的治疗”。

新型雄激素受体信号抑制剂（ARSI）是一类通过阻断雄激素信号通路而具有强大治疗作用的药物。除去势抵抗性前列腺癌（转移性去势抵抗性前列腺癌、非转移性去势抵抗性前列腺癌）外，新诊断的转移性去势敏感性前列腺癌（对内分泌治疗敏感且转移性）已被认为可有效对抗癌症。近年来，有时从初始治疗开始使用。

内分泌治疗的副作用包括潮热、性功能障碍、乳房症状、骨骼影响和疲劳。性功能障碍会导致勃起功能障碍和性欲下降。治疗会降低雄激素并增加女性激素（男性也存在），这可能会导致乳房增大（男性乳房发育症）或乳头疼痛。对骨骼的影响包括骨密度降低和骨折风险增加。

症状通常是暂时的，您会逐渐习惯，但如果副作用严重，您可能需要改变药物类型或停止治疗。在开始治疗之前咨询您的医生非常重要，例如您应该特别注意哪些症状。另外，如果您出现任何似乎是副作用的症状，请立即告诉您的医生。

2、细胞毒性抗癌药/其他治疗

如果内分泌治疗无效或疾病已经扩散，可以考虑其他治疗方法。

使用细胞毒性抗癌药物的治疗旨在消除或减少癌细胞的大小。此前，它用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（已经转移且对内分泌治疗不再有效的癌症），但近年来它已用于新诊断的转移性去势敏感型前列腺癌（对内分泌治疗无反应的癌症）内分泌治疗）也可用于敏感和转移性癌症。

当涉及骨转移时，可以使用抑制骨转移进展的药物（骨修饰药物）。如果疼痛剧烈，可以使用镇痛药来缓解疼痛，根据疼痛的强度，也可以使用医用麻醉剂。如果疼痛仅限于某个区域，则外照射治疗（放射治疗）被认为是有效的，外部放射治疗也可用于预防骨折。

当内分泌治疗无效时，如果仅有骨转移病变，可采用放射性药物（氯化镭223）进行内科治疗。在这种治疗中，静脉注射的镭会积聚在骨转移部位，并在那里发出α辐射，据信这对癌症有作用。

对于内分泌治疗难以应答的转移性去势抵抗性前列腺癌，根据基因组诊断（BRCA1、BRCA2等基因突变，已被证明与前列腺癌有关）推荐分子靶向药物和免疫检查点治疗也可以给予抑制剂治疗。基因测试有两种类型：仅检查特定基因的突变和特征的测试（癌症基因测试），以及同时检查多个基因的突变和特征的测试（癌症基因组合测试）。

副作用因所用药物而异，其严重程度也因人而异。最近，已经开发出药物来预防副作用，特别是恶心和呕吐现在可以预防。

根据副作用的类型和严重程度，可能难以继续治疗。在开始治疗之前，请务必向您的医生咨询您正在接受的药物治疗，例如何时以及可能出现哪些副作用、如何应对以及需要特别注意哪些症状。另外，如果您出现任何似乎是副作用的症状，请立即告诉您的医生。

七、姑息治疗/支持治疗

姑息治疗/支持治疗是为了减轻与癌症相关的精神、身体和社会困难，以及减轻癌症本身的症状以及与癌症预防相关的副作用、并发症和后遗症而进行的护理。

八、康复

康复的目的是提高身体从癌症和癌症治疗的影响中恢复的能力，并维持和提高身体的剩余能力。它还被用作姑息治疗的一部分，以应对各种身心困难。

治疗期间和治疗后，体力活动的机会减少，身体机能下降。在前列腺癌治疗期间锻炼可以帮助维持您的生活质量，无论治疗如何，都建议进行锻炼。

盆底肌肉锻炼可以训练尿道周围的肌肉（盆底肌肉），据说可以有效改善尿失禁。建议不仅在治疗后开始盆底肌肉锻炼，而且在决定手术时也开始锻炼。进行骨盆底肌肉锻炼时，采取仰卧或四肢着地等姿势，有意识地收紧肛门，数到5，然后放松。目标是每天 4 组，其中一组 10 到 20 次。除此之外，医生还会训练患者中途停止小便。此外，步行等积极活动可以帮助增强骨盆底肌肉。

九、并发症的治疗

1、尿失禁的治疗

据说盆底肌肉锻炼可以有效改善尿失禁。如有必要，可服用药物来稳定膀胱肌肉的功能并增强尿道括约肌的功能。如果尿失禁没有改善，可以进行手术植入人工尿道括约肌，以手动控制排尿。

2、性功能障碍的治疗

性功能障碍被认为是性欲、勃起、性交和性高潮（高潮）中的一项或多项的缺乏或不足。当手术或放射治疗损害调节性功能的重要神经和血管时，就会发生性功能障碍。治疗后出现的常见问题包括勃起功能障碍、射精功能障碍和性欲下降。在治疗过程中，为了保留这些功能，需要非常小心，尽可能不损伤神经，但有时很难保留神经，因为首要任务是在不留下任何痕迹的情况下切除肿瘤。

(1) 勃起功能障碍

勃起功能障碍是指在性交过程中无法有效勃起。

首先，医生通过医疗访谈询问您的症状，然后根据您的个人情况，进行血液检查、尿液检查、使用引起勃起的注射进行检查以及使用检查夜间勃起状态的机器进行检查（例如如 Rigiscan Plus）。对于正常男性来说，睡眠会受到生理现象的影响。快速眼动这个时期会出现勃起（一种做梦的浅睡眠状态），但如果晚上没有自然勃起，则可能是参与勃起的阴茎组织、神经、血管等出现了问题。根据检查结果，医生将决定治疗计划。治疗方法包括：

心理治疗

(2)射精障碍

在前列腺癌手术期间，输精管被切断，因此手术后您将无法射精。即使精液没有射出，射精的感觉可能仍然存在。另外，怀孕也不是不可能的，有提前采集精子进行夫妻间人工授精，或者手术后从睾丸中采集精子进行体外受精等方法。

3、腹股沟疝气的治疗

前列腺癌手术引起的腹股沟疝不会自行愈合。我们将监测进展情况，但如果不及时治疗，肠道可能会在出口附近收紧。监禁这种情况可能需要手术。唯一的治疗方法是手术，因此如果您发现任何症状，请尽快咨询医生，这一点很重要。

十、复发时的治疗

1、如果您仅接受手术

如果观察到根治性放疗后PSA较最低值上升2.0ng/mL以上，则怀疑复发，根据具体情况考虑随访观察和内分泌治疗。

3、如果您接受内分泌治疗

文章内容、数据，来源于日本国立癌症研究中心、论文、杂志等，仅供参考，不做诊疗依据。