胃癌的治疗方法

一、阶段和治疗选择

治疗方法的考虑取决于多种因素，例如分期（表明癌症进展的程度）、癌症的性质以及您的身体状况。选择胃癌治疗方法时，请注意以下几点：

1、阶段（疾病阶段）

癌症进展的程度被分类为“阶段”。分期一般用罗马数字表示，分期用I期（1期）、II期（2期）、III期（3期）、IV期（4期）表示，表示癌症处于更晚期的阶段。另外，胃癌的分期也称为晚期。

胃癌的分期范围为I期至IV期，由以下三个TNM类别（TNM分类）组合确定：

T 类别：癌症深度（癌症深度）
N 类别：有无局部淋巴结（胃附近的淋巴结）转移
M 类别：远处转移（癌症有无转移（远处器官或淋巴结）

说到胃癌，浸润深度仅限于粘膜和粘膜下层的T1期癌症被称为“早期胃癌”，而那些已经扩散到粘膜下层以外的癌症被称为“晚期胃癌”。

确定胃癌治疗策略的分期（阶段）有两种分类：临床分类和病理分类。

(1)临床分类

临床分类是确定治疗策略时使用的分类，根据诊断成像、活检和腹腔镜检查的结果来估计癌症的扩散。

(2)病理分类

病理分类是基于对手术切除的病灶进行病理诊断并评估癌症实际扩散情况的分类。它还用于确定术后治疗策略，例如是否需要辅助化疗。病理分类可能与术前检查估计的临床分类不符。

由日本胃癌协会编辑。胃癌处理规定第15版。 2017年，金原出版社，P26。

2、治疗选择

治疗以癌症分期的标准治疗为基础，综合考虑患者的意愿、生活环境、年龄等身体状况，并与主治医生讨论后决定。

如果癌症尚未转移至远处器官（胃以外的器官）或淋巴结，且癌症已侵犯粘膜层，则内镜治疗（内镜切除术）是主要治疗方法。如果癌症已到达粘膜下层，可以考虑手术（手术治疗）。手术后，将对切除的病灶进行病理分类，必要时可进行药物治疗。如果疾病已扩散至远处器官，可根据情况考虑药物治疗等治疗方法。

有关您的癌症是否适合内镜治疗的更多信息，请参阅“胃癌治疗内镜治疗方法”。

3、关于怀孕和分娩

癌症治疗可能会影响怀孕和分娩。如果你将来想要孩子，生育能力在开始治疗之前，请咨询您的医生，看看是否可以保留您的妊娠（保留您怀孕的能力）。

二、内镜治疗（内镜切除术）

这是一种使用内窥镜从胃内部切除癌症的方法，如果癌症局限于粘膜层，则可以进行这种方法。一般来说，当癌症处于早期阶段、淋巴结转移的可能性极低且认为可以立即切除时进行。与手术相比，这是一种对身体压力较小、对饮食习惯影响较小的治疗方法，因为癌症切除后胃仍然存在。

病理诊断将确认癌症是否已通过内窥镜治疗成功切除。如果癌症已完全切除且淋巴结转移的可能性极低（治愈等级A或B），则会监测进展情况。如果癌症无法完全切除，但转移的可能性极低（治愈率C1），则可以再次进行内镜治疗或仔细监测患者的进展。另一方面，如果癌症无法通过内窥镜治疗切除，或者已经切除但由于深度到达粘膜下层而存在淋巴结转移的可能性（治愈性C2），则需要进行额外手术稍后的日期。

1、内窥镜治疗方法

内窥镜粘膜切除术（EMR）包括从内窥镜尖端穿过称为圈套器的细环形线来切除病灶，并使用高频刀将病灶从粘膜下层去除。内镜粘膜下剥离术 (ESD)。

EMR适用于癌症大小为2厘米或更小且无溃疡的病灶，但ESD也可针对大于2厘米无溃疡的病灶或3厘米或更小有溃疡的病灶进行。

2、内镜治疗的并发症

治疗后可能和促销胃部出血或破洞穿孔，如果发生出血或穿孔，可能会出现恶心、呕吐等症状。此外，如果治疗后您的身体状况出现任何变化，例如腹痛或头晕，您应该告诉您的医生。

三、手术（手术治疗）

如果无远处转移且内镜治疗难以切除，建议手术治疗。手术采用开放式手术，即在腹部切开20厘米的切口，并在腹部开一个小孔，通过该孔插入特殊的器械。腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜手术。

推荐腹腔镜手术还是机器人辅助腹腔镜手术取决于癌症进展阶段等因素。此外，还有一些条件，例如需要由具有足够知识和经验的医生进行该手术，并且可以进行该手术的设施数量有限。请与您的医生讨论是否可以进行此手术。

1、手术方法

手术涉及切除癌症和部分或全部胃。同时切除胃周围的淋巴结解剖还进行重建手术（胃肠重建）来重建食物通道。

(1)胃切除范围

切除的胃区域取决于癌症的位置和进展程度。根据胃切除范围的不同，有多种方法，典型的是全胃切除术、幽门侧胃切除术、保留幽门的胃切除术、贲门侧胃切除术（图9）。

(2) 淋巴结清扫

当胃被切除时，胃周围的淋巴结也被切除。标准做法是 D2 淋巴结清扫术，即切除紧邻胃的淋巴结和距离胃稍远的淋巴结。如果癌症早期且无淋巴结转移，则进行“D1淋巴结清扫术”或“D1+淋巴结清扫术”，缩小了需要清扫的淋巴结面积。

(3)胃肠道重建

胃肠重建涉及在胃切除手术期间将食道和剩余胃肠道（例如胃和肠）缝合在一起，重新创建新的食物通道。重建方法有多种类型，具体取决于胃切除的范围。

(4)周围脏器联合切除

胃、肝脏、膈肌周围，胰腺、胆囊或横结肠等器官的癌症。浸润如果有的话，其中一些器官可能会在切除胃的同时被切除。这称为其他器官联合切除术，其目的是彻底切除癌症。

2、手术并发症

胃癌手术相关的主要并发症是：缝合失败或者胰漏，这些相关的腹膜内脓肿等等。

(1)缝合失败

如果手术期间胃肠道没有正确缝合在一起，食物和消化液会从接缝处漏出，这称为缝合失败。发生炎症，导致疼痛和发烧。如果发生缝合失败，可能会发生腹膜炎，可能需要再次手术。

(2)胰液漏

当胰腺周围的淋巴结被解剖时，胰液会暂时漏出，称为胰漏。胰液含有分解蛋白质和脂肪的酶，因此当胰液泄漏时，它可以溶解周围的器官和血管，导致感染并形成脓肿（脓液聚集）或出血。

(3)腹腔内脓肿

由于缝合失败或胰液渗漏而发生感染，腹部形成脓肿，称为腹内脓肿。症状因脓肿的位置而异，但在大多数情况下，症状包括腹痛和发烧。影像学检查将确认是否存在脓肿，如果形成脓肿，将使用抗生素来控制感染。也可以将导管放置在体内一段时间以排出脓液。

（四）手术后可能出现的其他症状及饮食注意事项

胃切除后，你更容易患上倾倒综合症，会导致心悸、出汗、饭后头晕以及贫血，所以你需要小心饮食方式和食物。更多内容请参阅相关资料《胃癌治疗2.日常生活2）手术后（手术治疗）可能出现的症状及饮食注意事项。》

四、药物治疗（化疗）

胃癌的药物治疗大致可分为针对手术难以切除的晚期或复发性胃癌的化疗，以及旨在预防术后复发的术后辅助化疗。根据淋巴结转移的情况，可以在手术前进行新辅助化疗。用于胃癌治疗的药物包括细胞毒性抗癌药物、分子靶向药物和免疫检查点抑制剂。治疗包括单独或联合静脉内或口服这些药物。

细胞毒性抗癌药物是通过干扰细胞增殖的某些机制来攻击癌细胞的药物。分子靶向药物是通过靶向参与癌细胞生长的蛋白质来攻击癌症的药物。免疫检查点抑制剂是维持免疫系统攻击癌细胞能力的药物（防止癌细胞阻碍免疫系统）。

药物治疗的有效性通过内窥镜检查和 CT 扫描来证实。另外，对于转移器官的治疗效果主要通过CT检查来证实。此外，还可以通过 MRI 或 PET 扫描来确认。

1、手术难以切除的晚期/复发性胃癌的化疗

当难以通过手术切除癌症时，例如当存在远处转移或癌症复发时，进行该手术。虽然仅靠药物治疗很难完全治愈癌症，但众所周知，药物治疗可以减缓癌症的进展并减轻癌症引起的症状。将考虑以下情况来确定您是否可以接受药物治疗。

治疗包括从一线化疗到四线化疗及以上的阶段。首先从一线化疗开始，如果治疗效果下降或副作用太强而无法继续治疗，将继续二线、三线、四线及以后的化疗 。

患者与主治医生讨论癌症情况、器官功能、药物治疗可能出现的副作用、是否需要静脉输液或住院、就诊频率等后决定使用的药物类型。有关药物的更多信息，请咨询您的医生、药剂师或其他医疗保健提供者。

(1)初次化疗

一线化疗使用细胞毒性抗癌药物。此外，在胃癌中，HER2心二由于一种名为HER2的蛋白可能参与癌细胞的增殖，因此建议治疗前进行病理检查，如果患者HER2阳性，则使用抑制HER2蛋白功能的分子靶向药物马苏。此外，如果患者HER2阴性，可以联合使用免疫检查点抑制剂。

(2)二次化疗

二线化疗使用一线化疗中未使用的细胞毒性抗癌药物和分子靶向药物的组合。在二线化疗前，建议进行癌症基因检测，称为MSI检测。如果MSI测试显示MSI-High（修复基因损伤的功能难以发挥作用的情况），则可以使用免疫检查点抑制剂。

(3)三级化疗

对于三线化疗，如果HER2阴性，可以选择二线化疗前未使用过的细胞毒性抗癌药物或免疫检查点抑制剂，如果HER2阳性，则一线化疗可能会选择不同类型的分子靶向药物优于二线化疗。此外，如果二线化疗前已使用过免疫检查点抑制剂，则不建议在三线治疗中使用。

(4)四线化疗

四线化疗后，考虑改用三线化疗候选药物中未使用的药物。

2、术后辅助化疗

即使可以通过手术切除癌症，小的、看不见的癌症也可能会残留下来，并且可能会在以后复发。为防止这些小癌症复发而进行的化疗称为术后辅助化疗，当肿瘤术后病理学分类为II期或III期时建议进行化疗。

根据手术后的身体状况和癌症进展的程度，建议口服细胞毒性抗癌药物或口服细胞毒性抗癌药物和静脉输注其他类型的细胞毒性抗癌药物，医生会考虑如何联合使用。

3、药物治疗的副作用

细胞毒性抗癌药物不仅影响癌细胞，还影响正常细胞，导致口腔炎、恶心、脱发和腹泻等症状，以及血液和骨髓中白细胞和血小板数量减少。可能会出现抑郁、肝肾功能恶化等影响。副作用的存在和严重程度因人而异，但最近已经开发出预防副作用的药物，特别是与以前相比，现在可以预防恶心和呕吐。

分子靶向药物和免疫检查点抑制剂具有多种副作用。在开始治疗之前，请务必向您的医生咨询您正在接受的药物治疗，例如何时以及可能出现哪些副作用、如何应对以及您应该特别注意哪些症状。

五、免疫疗法

免疫疗法是一种利用免疫系统的力量来攻击癌症的治疗方法。截至 2022年7月，唯一被证明有效的胃癌治疗方法是使用免疫检查点抑制剂进行治疗。没有其他免疫疗法被证明对胃癌有效。使用免疫检查点抑制剂的治疗也是药物疗法（化疗）的一种。

六、姑息治疗/支持治疗

当您患上癌症时，您不仅会经历身体和治疗方面的困难，还会经历工作和对未来的焦虑。

姑息治疗不仅可以缓解与癌症相关的身体疼痛，还可以缓解情感痛苦和社交困难。绝不限于末期，而是从您被诊断出患有癌症时开始，当您感到苦恼时，就可以与癌症治疗一起接受。

支持治疗是指预防、治疗和护理，以减轻癌症本身引起的症状以及与癌症治疗相关的副作用、并发症和后遗症。

胃癌进展，您可能会出现胃肠道狭窄引起的恶心、呕吐、腹水，或腹水积聚引起的腹痛、全身乏力等症状。

七、康复

康复的目的是提高身体从癌症和癌症治疗的影响中恢复的能力，并维持和提高身体的剩余能力。它也被用作姑息治疗的一部分，以缓解各种身体和精神上的痛苦。

一般来说，治疗期间和治疗后，体力活动的机会减少，身体机能下降。因此，在医生的指导下进行力量训练、有氧运动、日常体育活动等康复活动被认为很重要。向您的医生询问您可以在日常生活中进行的训练练习。

八、复发时的治疗

复发是指治疗后明显消失的癌症再次出现。复发不仅指癌症在原发部位（癌症最初形成的器官）或附近重新出现，而且还指发现癌症转移到另一个器官。

就胃癌而言，在最初的内窥镜治疗或手术期间切除所有可见的癌症后，或术后辅助化疗后，在治疗部位或远处的另一个部位再次在器官或淋巴结中发现癌症，胃癌转移主要包括肝、肺血行转移、淋巴转移和腹膜播散。

复发时的治疗取决于复发部位、身体状况、既往治疗方法及其效果。

文章内容、数据，来源于日本国立癌症研究中心、论文、杂志等，仅供参考，不做诊疗依据。